按：我院神經內科教授吳鋼于6月29－7月1日以授課專家身份應邀參加“2007年天壇國際腦血管病會議?！痹跁献髁恕瓣P于高血壓腦卒中急性期的血壓調控機制與血壓管理的思考”的學術報告。吳鋼教授從長期的神經病學腦血管病的臨床實踐的感受出發，對高血壓腦卒中急性期的血壓調控與血壓管理問題進行理論探討，提出了高血壓腦出血血壓調控機制假說和腦水腫的機理設想，闡述了高血壓卒中急性期的血壓調控機制與血壓管理的思路。旨在構建神經內科對高血壓卒中急性期血壓管理的理念和方法，受到與會者的高度評價。在“中國卒中網”上的點擊率名列前茅。為此本刊特以發表，以供業內關注者共同研討提高。
前言：高血壓是卒中的主要原因及獨立危險因素，有效控制高血壓可使卒中發生率減少一半〔1〕。而卒中急性期的血壓管理是否恰當，是決定卒中治療成敗的重要因素。本文結合長期的臨床實踐和理論思考，就高血壓卒中急性期血壓調控機制和血壓管理的探討進行闡述。特別是對高血壓腦出血的血壓升高機制和處理作重點討論，以高血壓為基礎病的腦梗死的血壓升高機制與處理也有相類似之處，在此也進行相關探討。目前高血壓腦出血患者急性期血壓管理的幾點尷尬：尷尬之一：停留于一般性認識：“腦出血后的血壓升高是對顱內壓升高的一種反射性自我調節”?！馕吨祲阂髦亍５@種“反射性自我調節”可能是一種非對稱性調節，其實質可能是一種調節的失控或過度調節。尷尬之二：中國腦血管病防治指南（2005年）認為：“血壓≥200/110mmHg 時，在降顱壓的同時可慎重平穩降血壓治療，使血壓維持在略高于發病前水平或180/105mmHg 左右；收縮壓在170～200mmHg 或舒張壓100～110mmHg，暫時尚可不必使用降壓藥，先脫水降顱壓，并嚴密觀察血壓情況，必要時再用降壓藥。臨床醫師可能機械地理解“先脫水降顱壓”；此外，指南并未明確指出使用哪一類降壓藥物較為合適。尷尬之三：對腦出血（或腦梗死）急性期的血壓升高機制并不清楚，顱內壓、血壓和灌注壓之間的影響程度與血壓升高的確切關系并不明晰。把血壓升高的應激反應機制都理解為顱內壓、血壓和灌注壓之間的關系。尷尬之四：腦出血后血腫周圍的水腫機制雖有許多研究報道， 但確切的機制并不清楚。尷尬之五：延用了心血管內科對高血壓病管理的用藥選擇?！膬瓤普J為神經內科血壓管理不作為。
本文就高血壓腦卒中急性期的血壓調控機制和管理思路進行探討，探究腦血管病與心血管病結構差異與血壓管理的異同點，旨在構建神經內科對高血壓卒中急性期血壓管理的理念和方法。
一、從比較血管生物結構力學看腦血管與心血管的異同點與思考：動脈壁由內、中、外三層構成：動脈內層（內層），即動脈內膜，主要由內皮細胞和基質膜構成。動脈中層（中層）分為若干個同心的、具有彈性的薄層，每層均有彈性蛋白、膠原和平滑肌纖維交織構成。動脈外層（外層）主要成分為膠原纖維和結締組織。動脈管壁結構與生物力學特性。較大動脈的生物結構力學特征：大動脈層數隨壁厚而增加，每層厚度與管徑之比基本不變，——大動脈保持它相對剛性的特征。較小動脈的生物結構力學特征：較小的動脈中，彈性蛋白含量減少。在終末支動脈中，僅在管壁中層才有彈性蛋白。彈性蛋白纖維呈網狀結構，其縱向有若干間隙。平滑肌呈螺旋結構，從主動脈到周緣血管平滑肌含量增多，螺旋結構的間距也越來越小。膠原纖維構成另一種網絡，當應力減小時這種網狀皺縮成波紋狀。 腦動脈的生物結構力學特性：腦動脈的血管外膜膠原纖維和結締組織較少，故管壁比同等大小的其他動脈要??；腦動脈內膜為內皮和內彈性層，內彈性層具有較為集中（豐富）的彈性纖維，其內彈性層分為兩層，一層接近內皮的為彈性蛋白的絮狀物組成，另一層接近動脈中層的平滑肌層呈周密的細顆粒狀，腦動脈的中層由平滑肌細胞構成。
腦動脈與冠狀動脈生物結構力學特性的比較，有學者研究發現，鄰近心肌的冠狀動脈壁要比其他部位厚，并發現冠狀動脈形態學指標的年齡性改變，即冠狀動脈管壁厚度隨年齡的增長而增厚。腦血管生物學結構的研究相對較少。周華東等的動物實驗表明，家犬入顱動脈從顱外動脈到顱內動脈彈性纖維和膠原纖維的含量下降，其中以膠原纖維成分的下降最為明顯。腦血管與冠狀動脈生物力學異同點：相同點是都具有三層結構，所不同的是：（1） 腦動脈的外膜較薄，冠狀動脈的外膜較厚。因此，冠狀動脈及其分支具備剛性管道的血流動力學特點，血管不易塌陷；而腦動脈相對為非剛性管道，血管易塌陷，尤其是隨著彈性纖維和膠原纖維的含量下降，管壁平滑肌結構的螺旋結構的螺距減小，逐漸密集，使其在灌注量不足的情況下更容易塌陷。 根據腦動脈的彈性模數與順應性與腦動脈生物力學特性，理解高血壓腦出血時血壓升高的利弊。在動脈內壓極度增強的情況下（血壓升高），動脈壁容易受到損傷，導致兩種結果：1動脈壁喪失回縮能力，同時平滑肌受管內壓力急增后的機械損傷和局部化學因素的影響（如乳酸堆積酸中毒）動脈壁回縮能力幾乎喪失，毛細血管內壓增高，血管通透性增加，加重局部腦水腫；2動脈壁損傷導致出血?！@一機制理解高血壓腦出血時的血壓升高導致的兩種結果。
二、對卒中后的血壓升高是對顱內壓升高的一種反射性自我調節的思考：一般認為，腦出血或腦梗死后血壓升高是機體對腦出血后的顱內壓升高的一種反射性的自我調節。由于顱高壓與灌注壓成反比，故一般認為不宜降血壓治療，而以降顱內壓為主。由此可能忽略了降血壓治療的重要性。此外，脫水降顱內壓在臨床應用中可能的誤區：臨床對腦血管?。ǔ鲅蛉毖┘毙云诘闹委煟晳T用脫水降顱內壓藥的同時合用利尿藥，并認為同樣有降壓效果，尤其是選用呋塞米（速尿）等利尿藥。然而，靠呋塞米在利尿的同時，可能惡化了血液流變學狀態，使血液黏滯性增加，對腦梗死極為不利，對腦出血血腫周圍可能出現的繼發性的缺血性改變也無益處。卒中后的血壓升高可能的機制探討（臨床與基礎研究的思考）。顱內壓升高導致的血壓升高是對維持有效顱內灌注壓的一種生理反射。以往的研究已證明顱內壓升高時，血壓亦反應性升高以維持正常的腦灌注壓。 顱內壓升高與血壓升高是否對稱？可能存在非顱內壓因素，灌注壓是否在顱內壓輕度升高時就受到影響，在卒中急性期顱內壓升高的同時血壓升高是否為一種非對稱升高的反射性升高，即表現為顱內壓與血壓升高不成比例，存在非顱內壓因素。非顱內壓因素的血壓升高有：1. 腦出血或腦梗死的部位靠近與血壓調控有關的某些神經核團，這些核團直接或間接調控時“誤調”血壓升高。2. 高血壓患者腦血管自動調節的Bayliss曲線右移的結果，對腦灌注壓調節的敏感性增高以及腦血管阻力動脈平滑肌對局部壓力或缺氧的敏感性增強，導致過度反應。3. 應激反應引起的血管活性物質釋放導致的血壓升高。4. 其他原因，如煩躁、緊張、尿潴留等。從以上的思考與推理不難看出對卒中急性期的血壓升高的機制有多種因素，因此，在臨床上應勤觀察、多思考，既要注意一般性的規律和處理原則，又要注意到特殊的個體化差異，并防止以 “ 一般性的認識 ” 作為“普遍性的原則”去指導臨床實踐。
三、高血壓腦血管病急性期血壓升高的調控機制與腦水腫機制的假說：假說（Hypothesis），科學思維的一種形式。是在已知事實材料和科學理論 的基礎上，對某些事物的存在或事物的因果性、規律性作出的假定性解釋。一切科學無不是經過假說而發展起來的?！耙粋€新的思想（思維）的誕生有兩個必要條件：一個是推理，一個是感受。感受能夠提供新的思想的必要的內容和方向，推理可以使朦朧的感受變得條理清楚?！?感受必須首先來源于實踐，并對實踐中的感受進行理論思考，推導出可能“是”的理論依據，這一過程揭示“實踐不再是理論的侍從——并不否定理論或旨在二者的分裂 。也并非要使理論‘ 實踐化 ’。實際上是要將理論奠基于并發展于實踐”。作者在臨床實踐中發現：腦出血急性期（在發病后 48 h內）使用利血平導致血壓驟降；腎素－血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）在腦出血急性期也可造成血壓驟降（1周左右發生）；高血壓腦出血腦水腫加重和時間延長，可能與血壓控制不良有關。作者曾經提出的血壓調控機制假說：高血壓腦出血時超急性期（發病1～2 d ）交感腎上腺系統首先應激，興奮性升高，血液中的腎上腺素（NE）、去甲腎上腺素（ E ）活性升高 ； 使用利血平往往引起血壓驟降，可能是由于此時NE－E系統應激后交感末梢遞質耗竭，加上利血平作用封閉末梢遞質的作用使血壓下降；當交感腎上腺系統應激出現后，腎動脈血管收縮，入球小動脈缺血→腎素釋放→腎素－血管緊張系統（ RAS系統 ）起作用引起血壓升高，幾天后交感 － 腎上腺素系統在末梢可能尚處于耗竭狀態，此時若過多使用ACEI藥物同樣可引起血壓驟降。究其腦水腫延長的原因有二：1. 原因之一：正如上面談到動脈血壓急性升高致使動脈壁回縮能力幾乎喪失，血管通透性增加，加重局部腦水腫。2. 原因之二：可能是血壓升高導致阻力血管痙攣，其結果局部腦細胞缺血引起缺血壞死腦細胞內毒性物質釋放，尤其是凝血酶原激活產生凝血酶，有研究表明凝血酶是引起腦血腫的主要因素，因此作者提出高血壓腦出血腦水腫的動脈失張力和微動脈痙攣可能是導致腦水腫的始動原因。這一思考的臨床意義：如上述類似病例提示血壓持續升高的腦出血，腦水腫的程度加重、時間延長；而積極妥善處理血壓，則可能腦水腫的時間并不延長，程度也減輕，這一發現對小腦和腦干出血的治療意義特別大，小腦和腦干出血是高血壓腦出血的好發類型，死亡率和致殘率極高。
四、高血壓腦血管病急性期血壓管理（藥物選擇）：目前臨床上口服降壓藥除利尿劑外有五大類：鈣通道阻滯劑 （CCB）、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素II受體阻斷劑(ARB)、β－受體阻滯劑和a－受體阻滯劑。根據這些降壓藥藥代動力學的血漿半衰期的長短 、谷峰比值（ Trough : Peak ratio , T/P ）的大小，將這些藥分為長效和短效劑型。 鑒于作者根據臨床實踐的感受與推理所提出的高血壓腦出血急性期血壓升高的調控機制假說，推薦選用長效鈣拮抗劑較為理想。 因此，高血壓卒中急性期推薦選長效CCB，長效CCB有兩大優點：不影響卒中急性期的血壓應激調控系統。2. 長效CCB的半衰期長達24 h 左右，口服藥6個半衰期進入穩態，則6～7 d 可進入穩定降壓期，使血壓逐漸下降。 應注意長效CCB又分為化學長效劑和物理長效劑，前者如氨氯地平，后者如硝苯地平控釋片或緩釋片?；瘜W長效劑CCB可以碾粉，便于不能進食的患者鼻飼，例如絡活喜可采用每次5 mg，1次/d 或2次/d 。物理長效的CCB可用于清醒能進食的患者，例如拜新同可采用每次30 mg，1次/d或2次/d。 長效 ACEI 和 ARB 筆者認為發病第1～2周應避免使用，以免引起血壓驟降，在第1～2 周后用長效 CCB 降壓仍不理想時可加用長效的ACEI或ARB。有顱內大血管狹窄時ACEI或ARB應慎用。β－受體阻滯劑和 a－受體阻滯劑均有可能使血壓下降幅度過大 ，造成局部腦血流量下降，腦動脈屬于易于塌陷血管，局部腦血流量下降，則灌注壓下降，加上腦出血急性期顱內壓升高， 可造成血管嚴重塌陷的結果。且β－受體阻滯劑還可引起支氣管痙攣，尤其是合并肺部感染的情況下加重支氣管痙攣。在心房纖顫病人更不宜用。
五、高血壓腦卒中受累血管診斷分層：高血壓缺血性腦卒中急性期的降壓藥選擇還應考慮血管的診斷分層，所謂的血管診斷分層就是根據卒中病人的臨床表現和輔助檢查分析受累血管的級別，是哪一級血管病變，可將受累血管分層為：1. Willis 環上主干動脈或與之相連的主干動脈段狹窄（ 如 ：頸內動脈、大腦中動脈、大腦前動脈、大腦后動脈或椎－基底動脈狹窄等）。2. 皮層支動脈閉塞。3. 穿支動脈閉塞:（1）主干穿支閉塞；（2）皮層穿支閉塞。4. 微小動脈閉塞或阻力增加。對以上不同級別動脈的狹窄的急性期缺血性卒中血壓升高的處理方式應有所區別，例如微小動脈閉塞或阻力增加的原因可能有：（1）突然短陣的血壓升高。（2）高血壓腦病。（3）對突然血壓升高時，降壓藥選用不當，可引起血壓驟降。此時的降壓要求：嚴格平穩降壓。因為出于以上談到的長效CCB不影響機體對血壓升高反應的應急系統，不易引起血壓的驟降的考慮，作者認為可用長效CCB作為降壓基礎用藥。在此基礎上根據血壓升高的幅度選擇靜脈用降壓藥（選用半衰期短的較為合適）。在明確沒有主干動脈嚴重狹窄的情況下 ，于急性期1－2周后可酌情選用長效ARB或ACEI降壓藥。
結束語：本文只是作者在長期的神經病學臨床與教學實踐中，對高血壓腦血管病在血壓管理方面的感受與思考。首先出自對兩個現象的感受：早期高血壓腦出血的病人急性期在用利血平降壓時，部分病人出現血壓驟降；90年代初隨著開博通（卡托普利）在臨床使用的普及，發現部分高血壓腦出血病人急性期也出現血壓驟降。前者好發于急性期的頭 1～2 天內，后者多出現在發病一周左右。由此推導可能是腎上腺素－去甲腎上腺素應急系統和腎素－血管緊張素應急系統的不同時相的應急與耗竭的結果。
