按：我院神經(jīng)內(nèi)科教授吳鋼于6月29－7月1日以授課專家身份應(yīng)邀參加“2007年天壇國際腦血管病會議。”在會上作了“關(guān)于高血壓腦卒中急性期的血壓調(diào)控機(jī)制與血壓管理的思考”的學(xué)術(shù)報告。吳鋼教授從長期的神經(jīng)病學(xué)腦血管病的臨床實踐的感受出發(fā)，對高血壓腦卒中急性期的血壓調(diào)控與血壓管理問題進(jìn)行理論探討，提出了高血壓腦出血血壓調(diào)控機(jī)制假說和腦水腫的機(jī)理設(shè)想，闡述了高血壓卒中急性期的血壓調(diào)控機(jī)制與血壓管理的思路。旨在構(gòu)建神經(jīng)內(nèi)科對高血壓卒中急性期血壓管理的理念和方法，受到與會者的高度評價。在“中國卒中網(wǎng)”上的點擊率名列前茅。為此本刊特以發(fā)表，以供業(yè)內(nèi)關(guān)注者共同研討提高。
前言：高血壓是卒中的主要原因及獨立危險因素，有效控制高血壓可使卒中發(fā)生率減少一半〔1〕。而卒中急性期的血壓管理是否恰當(dāng)，是決定卒中治療成敗的重要因素。本文結(jié)合長期的臨床實踐和理論思考，就高血壓卒中急性期血壓調(diào)控機(jī)制和血壓管理的探討進(jìn)行闡述。特別是對高血壓腦出血的血壓升高機(jī)制和處理作重點討論，以高血壓為基礎(chǔ)病的腦梗死的血壓升高機(jī)制與處理也有相類似之處，在此也進(jìn)行相關(guān)探討。目前高血壓腦出血患者急性期血壓管理的幾點尷尬：尷尬之一：停留于一般性認(rèn)識：“腦出血后的血壓升高是對顱內(nèi)壓升高的一種反射性自我調(diào)節(jié)”。——意味著降壓要慎重。但，這種“反射性自我調(diào)節(jié)”可能是一種非對稱性調(diào)節(jié)，其實質(zhì)可能是一種調(diào)節(jié)的失控或過度調(diào)節(jié)。尷尬之二：中國腦血管病防治指南（2005年）認(rèn)為：“血壓≥200/110mmHg 時，在降顱壓的同時可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg 左右；收縮壓在170～200mmHg 或舒張壓100～110mmHg，暫時尚可不必使用降壓藥，先脫水降顱壓，并嚴(yán)密觀察血壓情況，必要時再用降壓藥。臨床醫(yī)師可能機(jī)械地理解“先脫水降顱壓”；此外，指南并未明確指出使用哪一類降壓藥物較為合適。尷尬之三：對腦出血（或腦梗死）急性期的血壓升高機(jī)制并不清楚，顱內(nèi)壓、血壓和灌注壓之間的影響程度與血壓升高的確切關(guān)系并不明晰。把血壓升高的應(yīng)激反應(yīng)機(jī)制都理解為顱內(nèi)壓、血壓和灌注壓之間的關(guān)系。尷尬之四：腦出血后血腫周圍的水腫機(jī)制雖有許多研究報道， 但確切的機(jī)制并不清楚。尷尬之五：延用了心血管內(nèi)科對高血壓病管理的用藥選擇。——心內(nèi)科認(rèn)為神經(jīng)內(nèi)科血壓管理不作為。
本文就高血壓腦卒中急性期的血壓調(diào)控機(jī)制和管理思路進(jìn)行探討，探究腦血管病與心血管病結(jié)構(gòu)差異與血壓管理的異同點，旨在構(gòu)建神經(jīng)內(nèi)科對高血壓卒中急性期血壓管理的理念和方法。
一、從比較血管生物結(jié)構(gòu)力學(xué)看腦血管與心血管的異同點與思考：動脈壁由內(nèi)、中、外三層構(gòu)成：動脈內(nèi)層（內(nèi)層），即動脈內(nèi)膜，主要由內(nèi)皮細(xì)胞和基質(zhì)膜構(gòu)成。動脈中層（中層）分為若干個同心的、具有彈性的薄層，每層均有彈性蛋白、膠原和平滑肌纖維交織構(gòu)成。動脈外層（外層）主要成分為膠原纖維和結(jié)締組織。動脈管壁結(jié)構(gòu)與生物力學(xué)特性。較大動脈的生物結(jié)構(gòu)力學(xué)特征：大動脈層數(shù)隨壁厚而增加，每層厚度與管徑之比基本不變，——大動脈保持它相對剛性的特征。較小動脈的生物結(jié)構(gòu)力學(xué)特征：較小的動脈中，彈性蛋白含量減少。在終末支動脈中，僅在管壁中層才有彈性蛋白。彈性蛋白纖維呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，其縱向有若干間隙。平滑肌呈螺旋結(jié)構(gòu)，從主動脈到周緣血管平滑肌含量增多，螺旋結(jié)構(gòu)的間距也越來越小。膠原纖維構(gòu)成另一種網(wǎng)絡(luò)，當(dāng)應(yīng)力減小時這種網(wǎng)狀皺縮成波紋狀。 腦動脈的生物結(jié)構(gòu)力學(xué)特性：腦動脈的血管外膜膠原纖維和結(jié)締組織較少，故管壁比同等大小的其他動脈要薄；腦動脈內(nèi)膜為內(nèi)皮和內(nèi)彈性層，內(nèi)彈性層具有較為集中（豐富）的彈性纖維，其內(nèi)彈性層分為兩層，一層接近內(nèi)皮的為彈性蛋白的絮狀物組成，另一層接近動脈中層的平滑肌層呈周密的細(xì)顆粒狀，腦動脈的中層由平滑肌細(xì)胞構(gòu)成。
腦動脈與冠狀動脈生物結(jié)構(gòu)力學(xué)特性的比較，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，鄰近心肌的冠狀動脈壁要比其他部位厚，并發(fā)現(xiàn)冠狀動脈形態(tài)學(xué)指標(biāo)的年齡性改變，即冠狀動脈管壁厚度隨年齡的增長而增厚。腦血管生物學(xué)結(jié)構(gòu)的研究相對較少。周華東等的動物實驗表明，家犬入顱動脈從顱外動脈到顱內(nèi)動脈彈性纖維和膠原纖維的含量下降，其中以膠原纖維成分的下降最為明顯。腦血管與冠狀動脈生物力學(xué)異同點：相同點是都具有三層結(jié)構(gòu)，所不同的是：（1） 腦動脈的外膜較薄，冠狀動脈的外膜較厚。因此，冠狀動脈及其分支具備剛性管道的血流動力學(xué)特點，血管不易塌陷；而腦動脈相對為非剛性管道，血管易塌陷，尤其是隨著彈性纖維和膠原纖維的含量下降，管壁平滑肌結(jié)構(gòu)的螺旋結(jié)構(gòu)的螺距減小，逐漸密集，使其在灌注量不足的情況下更容易塌陷。 根據(jù)腦動脈的彈性模數(shù)與順應(yīng)性與腦動脈生物力學(xué)特性，理解高血壓腦出血時血壓升高的利弊。在動脈內(nèi)壓極度增強(qiáng)的情況下（血壓升高），動脈壁容易受到損傷，導(dǎo)致兩種結(jié)果：1動脈壁喪失回縮能力，同時平滑肌受管內(nèi)壓力急增后的機(jī)械損傷和局部化學(xué)因素的影響（如乳酸堆積酸中毒）動脈壁回縮能力幾乎喪失，毛細(xì)血管內(nèi)壓增高，血管通透性增加，加重局部腦水腫；2動脈壁損傷導(dǎo)致出血。——這一機(jī)制理解高血壓腦出血時的血壓升高導(dǎo)致的兩種結(jié)果。
二、對卒中后的血壓升高是對顱內(nèi)壓升高的一種反射性自我調(diào)節(jié)的思考：一般認(rèn)為，腦出血或腦梗死后血壓升高是機(jī)體對腦出血后的顱內(nèi)壓升高的一種反射性的自我調(diào)節(jié)。由于顱高壓與灌注壓成反比，故一般認(rèn)為不宜降血壓治療，而以降顱內(nèi)壓為主。由此可能忽略了降血壓治療的重要性。此外，脫水降顱內(nèi)壓在臨床應(yīng)用中可能的誤區(qū)：臨床對腦血管病（出血或缺血）急性期的治療，習(xí)慣用脫水降顱內(nèi)壓藥的同時合用利尿藥，并認(rèn)為同樣有降壓效果，尤其是選用呋塞米（速尿）等利尿藥。然而，靠呋塞米在利尿的同時，可能惡化了血液流變學(xué)狀態(tài)，使血液黏滯性增加，對腦梗死極為不利，對腦出血血腫周圍可能出現(xiàn)的繼發(fā)性的缺血性改變也無益處。卒中后的血壓升高可能的機(jī)制探討（臨床與基礎(chǔ)研究的思考）。顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致的血壓升高是對維持有效顱內(nèi)灌注壓的一種生理反射。以往的研究已證明顱內(nèi)壓升高時，血壓亦反應(yīng)性升高以維持正常的腦灌注壓。 顱內(nèi)壓升高與血壓升高是否對稱？可能存在非顱內(nèi)壓因素，灌注壓是否在顱內(nèi)壓輕度升高時就受到影響，在卒中急性期顱內(nèi)壓升高的同時血壓升高是否為一種非對稱升高的反射性升高，即表現(xiàn)為顱內(nèi)壓與血壓升高不成比例，存在非顱內(nèi)壓因素。非顱內(nèi)壓因素的血壓升高有：1. 腦出血或腦梗死的部位靠近與血壓調(diào)控有關(guān)的某些神經(jīng)核團(tuán)，這些核團(tuán)直接或間接調(diào)控時“誤調(diào)”血壓升高。2. 高血壓患者腦血管自動調(diào)節(jié)的Bayliss曲線右移的結(jié)果，對腦灌注壓調(diào)節(jié)的敏感性增高以及腦血管阻力動脈平滑肌對局部壓力或缺氧的敏感性增強(qiáng)，導(dǎo)致過度反應(yīng)。3. 應(yīng)激反應(yīng)引起的血管活性物質(zhì)釋放導(dǎo)致的血壓升高。4. 其他原因，如煩躁、緊張、尿潴留等。從以上的思考與推理不難看出對卒中急性期的血壓升高的機(jī)制有多種因素，因此，在臨床上應(yīng)勤觀察、多思考，既要注意一般性的規(guī)律和處理原則，又要注意到特殊的個體化差異，并防止以 “ 一般性的認(rèn)識 ” 作為“普遍性的原則”去指導(dǎo)臨床實踐。
三、高血壓腦血管病急性期血壓升高的調(diào)控機(jī)制與腦水腫機(jī)制的假說：假說（Hypothesis），科學(xué)思維的一種形式。是在已知事實材料和科學(xué)理論 的基礎(chǔ)上，對某些事物的存在或事物的因果性、規(guī)律性作出的假定性解釋。一切科學(xué)無不是經(jīng)過假說而發(fā)展起來的。“一個新的思想（思維）的誕生有兩個必要條件：一個是推理，一個是感受。感受能夠提供新的思想的必要的內(nèi)容和方向，推理可以使朦朧的感受變得條理清楚。” 感受必須首先來源于實踐，并對實踐中的感受進(jìn)行理論思考，推導(dǎo)出可能“是”的理論依據(jù)，這一過程揭示“實踐不再是理論的侍從——并不否定理論或旨在二者的分裂 。也并非要使理論‘ 實踐化 ’。實際上是要將理論奠基于并發(fā)展于實踐”。作者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)：腦出血急性期（在發(fā)病后 48 h內(nèi)）使用利血平導(dǎo)致血壓驟降；腎素－血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）在腦出血急性期也可造成血壓驟降（1周左右發(fā)生）；高血壓腦出血腦水腫加重和時間延長，可能與血壓控制不良有關(guān)。作者曾經(jīng)提出的血壓調(diào)控機(jī)制假說：高血壓腦出血時超急性期（發(fā)病1～2 d ）交感腎上腺系統(tǒng)首先應(yīng)激，興奮性升高，血液中的腎上腺素（NE）、去甲腎上腺素（ E ）活性升高 ； 使用利血平往往引起血壓驟降，可能是由于此時NE－E系統(tǒng)應(yīng)激后交感末梢遞質(zhì)耗竭，加上利血平作用封閉末梢遞質(zhì)的作用使血壓下降；當(dāng)交感腎上腺系統(tǒng)應(yīng)激出現(xiàn)后，腎動脈血管收縮，入球小動脈缺血→腎素釋放→腎素－血管緊張系統(tǒng)（ RAS系統(tǒng) ）起作用引起血壓升高，幾天后交感 － 腎上腺素系統(tǒng)在末梢可能尚處于耗竭狀態(tài)，此時若過多使用ACEI藥物同樣可引起血壓驟降。究其腦水腫延長的原因有二：1. 原因之一：正如上面談到動脈血壓急性升高致使動脈壁回縮能力幾乎喪失，血管通透性增加，加重局部腦水腫。2. 原因之二：可能是血壓升高導(dǎo)致阻力血管痙攣，其結(jié)果局部腦細(xì)胞缺血引起缺血壞死腦細(xì)胞內(nèi)毒性物質(zhì)釋放，尤其是凝血酶原激活產(chǎn)生凝血酶，有研究表明凝血酶是引起腦血腫的主要因素，因此作者提出高血壓腦出血腦水腫的動脈失張力和微動脈痙攣可能是導(dǎo)致腦水腫的始動原因。這一思考的臨床意義：如上述類似病例提示血壓持續(xù)升高的腦出血，腦水腫的程度加重、時間延長；而積極妥善處理血壓，則可能腦水腫的時間并不延長，程度也減輕，這一發(fā)現(xiàn)對小腦和腦干出血的治療意義特別大，小腦和腦干出血是高血壓腦出血的好發(fā)類型，死亡率和致殘率極高。
四、高血壓腦血管病急性期血壓管理（藥物選擇）：目前臨床上口服降壓藥除利尿劑外有五大類：鈣通道阻滯劑 （CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素II受體阻斷劑(ARB)、β－受體阻滯劑和a－受體阻滯劑。根據(jù)這些降壓藥藥代動力學(xué)的血漿半衰期的長短 、谷峰比值（ Trough : Peak ratio , T/P ）的大小，將這些藥分為長效和短效劑型。 鑒于作者根據(jù)臨床實踐的感受與推理所提出的高血壓腦出血急性期血壓升高的調(diào)控機(jī)制假說，推薦選用長效鈣拮抗劑較為理想。 因此，高血壓卒中急性期推薦選長效CCB，長效CCB有兩大優(yōu)點：不影響卒中急性期的血壓應(yīng)激調(diào)控系統(tǒng)。2. 長效CCB的半衰期長達(dá)24 h 左右，口服藥6個半衰期進(jìn)入穩(wěn)態(tài)，則6～7 d 可進(jìn)入穩(wěn)定降壓期，使血壓逐漸下降。 應(yīng)注意長效CCB又分為化學(xué)長效劑和物理長效劑，前者如氨氯地平，后者如硝苯地平控釋片或緩釋片。化學(xué)長效劑CCB可以碾粉，便于不能進(jìn)食的患者鼻飼，例如絡(luò)活喜可采用每次5 mg，1次/d 或2次/d 。物理長效的CCB可用于清醒能進(jìn)食的患者，例如拜新同可采用每次30 mg，1次/d或2次/d。 長效 ACEI 和 ARB 筆者認(rèn)為發(fā)病第1～2周應(yīng)避免使用，以免引起血壓驟降，在第1～2 周后用長效 CCB 降壓仍不理想時可加用長效的ACEI或ARB。有顱內(nèi)大血管狹窄時ACEI或ARB應(yīng)慎用。β－受體阻滯劑和 a－受體阻滯劑均有可能使血壓下降幅度過大 ，造成局部腦血流量下降，腦動脈屬于易于塌陷血管，局部腦血流量下降，則灌注壓下降，加上腦出血急性期顱內(nèi)壓升高， 可造成血管嚴(yán)重塌陷的結(jié)果。且β－受體阻滯劑還可引起支氣管痙攣，尤其是合并肺部感染的情況下加重支氣管痙攣。在心房纖顫病人更不宜用。
五、高血壓腦卒中受累血管診斷分層：高血壓缺血性腦卒中急性期的降壓藥選擇還應(yīng)考慮血管的診斷分層，所謂的血管診斷分層就是根據(jù)卒中病人的臨床表現(xiàn)和輔助檢查分析受累血管的級別，是哪一級血管病變，可將受累血管分層為：1. Willis 環(huán)上主干動脈或與之相連的主干動脈段狹窄（ 如 ：頸內(nèi)動脈、大腦中動脈、大腦前動脈、大腦后動脈或椎－基底動脈狹窄等）。2. 皮層支動脈閉塞。3. 穿支動脈閉塞:（1）主干穿支閉塞；（2）皮層穿支閉塞。4. 微小動脈閉塞或阻力增加。對以上不同級別動脈的狹窄的急性期缺血性卒中血壓升高的處理方式應(yīng)有所區(qū)別，例如微小動脈閉塞或阻力增加的原因可能有：（1）突然短陣的血壓升高。（2）高血壓腦病。（3）對突然血壓升高時，降壓藥選用不當(dāng)，可引起血壓驟降。此時的降壓要求：嚴(yán)格平穩(wěn)降壓。因為出于以上談到的長效CCB不影響機(jī)體對血壓升高反應(yīng)的應(yīng)急系統(tǒng)，不易引起血壓的驟降的考慮，作者認(rèn)為可用長效CCB作為降壓基礎(chǔ)用藥。在此基礎(chǔ)上根據(jù)血壓升高的幅度選擇靜脈用降壓藥（選用半衰期短的較為合適）。在明確沒有主干動脈嚴(yán)重狹窄的情況下 ，于急性期1－2周后可酌情選用長效ARB或ACEI降壓藥。
結(jié)束語：本文只是作者在長期的神經(jīng)病學(xué)臨床與教學(xué)實踐中，對高血壓腦血管病在血壓管理方面的感受與思考。首先出自對兩個現(xiàn)象的感受：早期高血壓腦出血的病人急性期在用利血平降壓時，部分病人出現(xiàn)血壓驟降；90年代初隨著開博通（卡托普利）在臨床使用的普及，發(fā)現(xiàn)部分高血壓腦出血病人急性期也出現(xiàn)血壓驟降。前者好發(fā)于急性期的頭 1～2 天內(nèi)，后者多出現(xiàn)在發(fā)病一周左右。由此推導(dǎo)可能是腎上腺素－去甲腎上腺素應(yīng)急系統(tǒng)和腎素－血管緊張素應(yīng)急系統(tǒng)的不同時相的應(yīng)急與耗竭的結(jié)果。
